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Come nostra consuetudine anche quest’anno presentiamo la nuova Carta dei Servizi proponendo in prima pagina un’allegoria che “a colpo d’occhio” comunica l’argomento da mettere sotto la lente d’ingrandimento.Quest’anno vi parliamo dell’importanza della gestione dell’errore” che è un capitolo molto importante nel processo di miglioramento della qualità che la nostra organizzazione sta perseguendo.

Nella carta dei Servizi del 2011 vi avevamo annunciato la nostra decisione di affrontare l’incertezza del futuro, impegnandoci nel percorso di Accreditamento di Eccellenza in tutte le strutture del Gruppo per guidare la nostra organizzazione verso l’applicazione sistematica di nuovi standard rivolti al miglioramento continuo della qualità dei servizi.
Abbiamo così avuto modo di valutare aspetti molto importanti del governo di una organizzazione sanitaria: la sicurezza del paziente, la gestione dei farmaci, la prevenzione delle infezioni, la comunicazione e… la gestione dell’errore.

La gestione di una struttura sanitaria è davvero complessa e, come ogni altra funzione umana è soggetta ad errore e poiché l’errore medico è inevitabile, esso deve essere usato come fonte di conoscenza. È un patrimonio da condividere e utilizzare per capire in quale modo si verificano gli errori e mettere in atto procedure per ridurli sempre di più.

L’errore medico può verificarsi non solo negli ospedali, ma anche negli ambulatori come il nostro.
Il primo dovere dell’organizzazione è prendere coscienza di questa realtà e creare una cultura che non solo va alla ricerca dell’errore per capirlo e creare le condizioni necessarie ad evitarlo, ma insegnare a tutti gli operatori l’importanza di segnalare i “quasi errori” e cioè tutte quelle situazioni in cui casualmente gli errori non sono accaduti, ma che avrebbero potuto accadere oppure che, anche se sono accaduti, non  hanno provocato danni.

Nella nostra organizzazione sono previsti incontri mensili in tutte le aree di lavoro dove si discute di questi eventi. Il personale sanitario è addestrato a segnalare costantemente tutti gli errori, i quasi errori le disfunzioni che incontra. La segreteria e l’amministrazione  segnalano i reclami e le problematiche relativi ai loro settori. Tutte le fasi del processo di erogazione del servizio sono messe continuamente in discussione e sono per noi fonte di miglioramento continuo.

Ecco il motivo per cui diciamo che l’errore è una risorsa fondamentale per la qualità. In questo senso ci danno ragione anche  proverbi a noi familiari, come: “sbagliando si impara” oppure massime di saggezza di personaggi famosi, come: “Tutti gli uomini commettono errori, solo i più intelligenti imparano da essi” (W.Churchill) oppure di uno studioso: “Gli uomini sono fallaci ed errori si verificano anche nelle migliori organizzazioni. Non possiamo cambiare la condizione umana, ma possiamo  cambiare le condizioni in cui gli uomini lavorano” (James Reason, 2000).

Concludo ricordando a noi stessi che  nostri errori sono per noi una scuola di apprendimento continuo che ci indica le strade da evitare e che voi, nostri clienti, siete i nostri primi docenti e vi diciamo anticipatamente grazie per tutte le segnalazioni che avrete la pazienza di inoltrarci.

MPB